Cómo acceder a un especialista fuera del cuadro médico de tu seguro

La solución pasa por contratar una póliza de reembolso o mixta que te permita elegir libremente

Si tienes una póliza de salud, es probable que seas consciente de la importancia de la asistencia sanitaria. Pero, en un momento determinado te puedes preguntar: ¿puedo elegir un especialista concreto que no se encuentre en la lista configurada por la aseguradora? En este artículo te exponemos detalladamente cómo puedes acudir a la consulta de un doctor fuera de tu cuadro médico.

Ya sabemos que los seguros médicos son una alternativa a la sanidad pública y que cada vez tienen una mayor aceptación en nuestro país. Los asegurados buscan inmediatez, la comodidad y un trato personalizado a la hora de contratar una póliza de salud. Sin embargo, no son los únicos motivos por los que los clientes acaban firmando el contrato, sino que la posibilidad de elegir qué profesional queremos que nos atienda, es otra de sus grandes ventajas. Así, las aseguradoras nos permiten elegir entre un notable número de profesionales del cuadro médico.

Elementos previos en la elección de un seguro de salud

Como premisa vamos a repasar los principios a tener en cuenta a la hora de elegir entre los diferentes seguros médicos. Lo primero que tienes que observar son cuáles son tus necesidades de asistencia sanitaria y qué tipo de cobertura quieres (básica o más amplia). Esto significa que tienes opciones para situaciones graves como es el caso de los seguros que solo ofrecen asistencia hospitalaria. Por ejemplo las pólizas Asisa y Axa de Hospitalización.

O, por otro lado, puedes buscar una asistencia inmediata y sin listas de espera en medicina general y de especialistas. En este supuesto, puedes optar por las pólizas básicas, que ofrecen asistencia primaria (y otras coberturas), pero excluyen la hospitalización o los tratamientos más especializados, como la póliza Sanitas Básico.

¿Qué es el cuadro médico?

Pero debemos saber qué es el cuadro médico. Básicamente se trata del conjunto de profesionales de todo tipo de especialidades médicas (medicina general, pediatría, ginecología, etc.) que pertenecen a una red de centros hospitalarios con los que una compañía mantiene un concierto y entre los que el asegurado puede elegir, como parte de las garantías de su póliza de salud.

Hay que subrayar que el asegurado va a contar con una red de miles de profesionales y cientos de centros concertados en toda España. Gran parte de las aseguradoras colocan localizadores en sus webs para que puedas comprobar qué profesionales médicos y qué centros están disponibles en tu localidad más cercana.

Principales modalidades de los seguros de salud

Además, dentro de un seguro médico privado, existen varias modalidades que tenemos que conocer para poder escoger la que más se ajuste a nuestras exigencias:

  • Cuadro médico: en esta modalidad puedes escoger libremente el médico o clínica que quieras dentro de los concertados por la aseguradora.
  • Reembolso de gastos: puedes acudir al médico que desees sin necesidad de comprobar si está incluido en el cuadro médico, y la aseguradora te reembolsa un porcentaje (pactado) de la factura que has abonado.
  • Mixto: tienes las dos opciones, o bien escoger el médico que desees y que te reembolsen un porcentaje de la factura, o elegir un médico o clínica del cuadro médico fijado sin necesidad de realizar desembolso alguno.

Las pólizas de cuadro médico, las más habituales

En todo caso, las pólizas de seguro médico más frecuentes en nuestro país son las de cuadro médico. Ofrecen una cobertura completa a un precio razonable e incluyen desde las consultas de medicina general o de especialidades concretas hasta la hospitalización por cualquier causa.

En esta modalidad debemos tener en cuenta aspectos esenciales como, por ejemplo, confirmar que la compañía que te interesa incluye la asistencia en centros de prestigio de tu ciudad o provincia, y también los hospitales de referencia para especialidades determinadas tanto dentro como fuera de España. Por esa razón, algunas aseguradoras  mantienen conciertos con centros de referencia mundial. Así lo hace por ejemplo Sanitas, que, con su póliza Multi, permite a sus asegurados ser atendidos en hospitales de Estados Unidos.  

Los seguros de reembolso están indicados para personas que priorizan la elección del médico y del centro sanitario

Generalmente, los cuadros médicos determinados suelen extenderse por todo el país, aunque hay diferencias en el grado de cobertura y número de centros concertados en cada provincia. Existen incluso algunas compañías que operan sólo a nivel territorial. Pese a ello, en casi todas las circunstancias, los asegurados de estas compañías pueden contar con asistencia médica si se desplazan fuera de sus provincias, aunque con menor calidad.

Las pólizas de reembolso: libertad de elección

Los seguros de reembolso están indicados para personas que priorizan la elección del médico y del centro sanitario. Además, permiten acceder a especialidades y tratamientos que pueden estar fuera de una póliza común como la medicina alternativa. Eso sí, en cualquier parte del mundo. El hecho de poder elegir dispara el coste contratación.

Pero, ¿cómo funciona en la práctica? En esta póliza el asegurado hace frente en primera instancia a los gastos derivados de la asistencia y la aseguradora le reembolsa después un porcentaje de los mismos. Normalmente, se trata del 80% de los importes de las consultas y el 90% del gasto por hospitalización. Muestra de ello es la póliza Mundisalud de DKV Seguros.

El procedimiento para solicitar el reembolso del importe adelantado por el asegurado varía según la compañía. La mayoría pide la factura al usuario junto con la información sobre la causa y, actualmente, ya hay muchas que ofrecen realizar este trámite online. Pero los plazos son importantes ya que muchas aseguradoras reclaman los datos en el plazo máximo de una semana. Cuando ya tienen toda la documentación requerida, formalizan el ingreso en la cuenta corriente del cliente en un plazo medio que ronda entre una semana y diez días.  

Como ya hemos comentado, el rasgo crítico de estas pólizas es que el coste es mayor que las de cuadro médico. Por eso, sus usuarios suelen ser personas con cierto poder adquisitivo que viajan y cuyo objetivo es estar cubiertos ante un problema de salud en cualquier momento y lugar.

Las pólizas mixtas: cuadro médico y reembolso

Con esta modalidad puedes acudir a los centros concertados o, bien, elegir otro con un reembolso porcentual de la factura, en función de tus necesidades en cada momento. Así, es posible que para algunas especialidades te baste con el cuadro médico cerrado por la aseguradora, pero que haya otros momentos en los que necesites un doctor determinado que no esté en la compañía y que este trámite se haga a través de la opción del reembolso.

En resumen, si tienes interés en visitar un especialista que no se encuentra dentro del cuadro médico establecido por tu compañía, las soluciones idóneas son contratar la póliza de reembolso o la póliza mixta, que te permiten hacerlo. El coste de tu seguro de salud será menos económico pero ganarás en libertad. Para contrastar precios y coberturas de multitud de aseguradoras, te recomendamos el comparador Acierto.com.

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