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El cuestionario previo en el seguro de salud

Es un trámite 'rutinario' pero su relevancia en el seguro es fundamental

Igual que cuando aseguras el coche la compañía necesita saber datos como la fecha de matriculación para valorar el riesgo asociado a su antigüedad, si es tu salud lo que quieres proteger, todo lo que tenga que ver con ella importa. Como tu edad, si te han operado alguna vez... Te explicamos qué es un cuestionario de salud, qué aspectos son los más relevantes en él y cómo puede afectar a la cobertura si no dices la verdad al responder.

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¿Qué es el cuestionario de salud?

Ateniéndonos a la fórmula habitual de los condicionados de seguros de salud, un cuestionario de salud es una “Declaración realizada por el tomador y/o asegurado antes de la formalización de la póliza y que sirve al asegurador para la valoración del riesgo que es objeto del seguro”. Por tanto, en un cuestionario de salud se trata de obtener una evaluación general de la salud del asegurado; algo similar a un “historial médico”, pero sin contener -como lo hace un historial- el registro de cada visita, los resultados de analíticas y pruebas de diagnóstico, etc. 

¿Cómo es el cuestionario previo de un seguro de salud?

Un cuestionario de salud no es tan concreto y exhaustivo como un historial médico, pero sí sirve a las aseguradoras para detectar aquellos aspectos que puedan ser relevantes para el riesgo a asegurar: patologías sufridas en el pasado, existencia de dolencias y/o afecciones crónicas, hábitos de salud (si es o no fumador, si practica ejercicio, etc.). 

Se trata, en definitiva, de prever qué gasto puede suponer para la compañía, en caso de que presente riesgo de sufrir ciertas patologías o de que ya las sufra. El cuestionario dará respuesta a las preguntas que la compañía se hace para calcular el riesgo y, por tanto, la prima del seguro: ¿necesitará acceso constante a alguna especialidad? ¿Acceso a determinados tratamientos? ¿Tiene una alta probabilidad de desarrollar ciertas patologías debido a su edad, su historial familiar y personal o sus hábitos?

¿Qué aspectos de la salud son relevantes para el cuestionario?

Como ya hemos explicado, no se trata de saber cuántas gripes ha pasado una persona o con cuánta frecuencia visita al médico. El objetivo es detectar aquellas cuestiones que tengan una mayor relevancia (o puedan tenerla) en la salud del asegurado. Es decir, las patologías graves o aquellas ocasiones en las que haya necesitado algo más que acudir a la consulta del médico de cabecera.

Para ser más concretos, pondremos una muestra de preguntas que pueden realizar las compañías en sus cuestionarios previos: 

  • ¿Ha sido ingresado en algún centro sanitario en los últimos 10 años, o tiene previsto hacerlo? En caso afirmativo explique el motivo. 
  • ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? En caso afirmativo explique el motivo. 
  • ¿Toma alguna medicación? 
  • ¿Consume alcohol o drogas? En caso afirmativo indique el tipo y la cantidad consumida.
  • ¿Padece usted alguna enfermedad en la actualidad?
  • ¿Tiene lesiones, secuelas de enfermedades, trastornos congénitos o accidentes padecidos?
  • ¿Le han prescrito o recomendado recientemente algún tratamiento médico o quirúrgico?

Por tanto, las dolencias preexistentes, el historial de ingresos y de intervenciones quirúrgicas así como la toma de medicamentos son los aspectos más relevantes para la salud y, por tanto, los que mirarán con lupa las compañías. Porque debes saber que responder afirmativamente a alguna de estas preguntas puede suponer que la compañía finalmente decida no asegurarte. O que lo haga aplicando una prima superior a la media para una persona de tu edad y de tu zona de residencia. 

Las preguntas más frecuentes en el cuestionario del seguro de salud

Ser sincero en el cuestionario, un deber

Un contrato puede finalizarse por cualquiera de las partes cuando no se cumplen con los deberes y obligaciones que aquel implica. En el caso de un seguro de salud, las obligaciones del asegurado pasan, entre otras cosas, por responder con exactitud a las preguntas que se plantean en el cuestionario y no omitir ninguna información importante

Así se establece en el Artículo 10 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, del Contrato de Seguro:

“El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo”.

No responder a este deber puede tener graves consecuencias para el asegurado. Mentir en el cuestionario es uno de los motivos por los que la compañía puede negarse a prestarte asistencia sanitaria. De hecho, conforma una de las exclusiones generales a la cobertura que aparece en la práctica totalidad de los condicionados. Se apoyan en el citado Artículo 10, que continúa diciendo:

El asegurador podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro. Corresponderán al asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que haga esta declaración”.

Este deber se recoge en los condicionados de seguros de salud, como en el de Asistencia Sanitaria de MAPFRE: “De acuerdo con el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro, en caso de reserva o inexactitud al cumplimentar la presente declaración, el asegurado perderá el derecho a la prestación garantizada”. Una fórmula muy similar usa Caser, que afirma en las condiciones generales de sus seguros de salud que “el asegurado pierde el derecho a la prestación garantizada”, entre otras razones, en caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el cuestionario de estado de salud”.

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