Exclusiones y límites de un seguro médico

¿Cuáles son las exclusiones más habituales en un seguro de salud?

Cuando hablamos de límites lo hacemos tanto en términos generales como de los que afectan a determinadas especialidades, considerando una serie de supuestos que no quedan cubiertos en la atención que estas dispensan: por ejemplo, no puedes acceder a un tratamiento de diálisis si padeces una enfermedad renal crónica. O puedes acceder a la Cirugía plástica, pero solo en determinados casos, como el de la reconstrucción mamaria post-mastectomía. 

Las exclusiones generales a la cobertura del seguro suelen ser prácticamente las mismas en cualquier condicionado de salud, excepciones aparte -que veremos más adelante-. Hablamos de las siguientes coberturas, como las habitualmente excluidas en los seguros de salud:

• La atención sanitaria cuando se trate de enfermedades, patologías y lesiones preexistentes, o bien secuelas o consecuencias de un accidente anterior a la contratación del seguro. De ahí la importancia que dan las compañías al cuestionario que todo usuario ha de cumplimentar, declarando si padece cualquier problema de salud importante, como una enfermedad crónica. De este cuestionario puede depender que la aseguradora excluya ciertas coberturas para el asegurado en las condiciones particulares de la póliza suscrita. 
• La asistencia sanitaria relacionada con enfermedades, accidentes, lesiones, malformaciones o defectos que sean consecuencia de: conflictos bélicos, actos terroristas, radiación nuclear, accidentes laborales o profesionales, práctica de deporte, accidente de tráfico, etc. Son situaciones que están (o pueden estar) cubiertas por otro tipo de seguros. Por ejemplo, por el Consorcio de Compensación del Seguro, en los casos más graves y de relevancia nacional. 
• Hospitalización por motivo social. Esto es, si se trata de pacientes con deterioro funcional, que padecen una enfermedad crónica o bien patologías asociadas al envejecimiento y, una vez superada la fase aguda de la enfermedad, ya no precisan cuidados sanitarios en régimen de ingreso. 
• La asistencia sanitaria derivada de la adicción a drogas, alcoholismo, autolesiones, intento de suicidio, toma de estupefacientes… En definitiva, en aquellas situaciones en las que el asegurado ha actuado con negligencia y sea considerado culpable de lo ocurrido. 
• La interrupción voluntaria del embarazo. También la asistencia a partos en domicilios particulares o por otros medios alternativos. 
• Los trasplantes, excepto médula ósea y córnea. Así lo plantean muchas compañías, aunque esta lista puede variar, como veremos.
• Las intervenciones de cirugía de carácter puramente estético, que quedan así excluidas de las prestaciones ofrecidas a través de la especialidad de Cirugía plástica reparadora. Tampoco queda cubierta (por norma general) la Cirugía refractiva (de la miopía, hipermetropía y astigmatismo).
• El coste de los productos farmacéuticos, a excepción de los administrados durante la hospitalización, la hospitalización de día (como es el caso de los fármacos utilizados en Quimioterapia). Tampoco quedan cubiertos, en ningún caso, los medicamentos no autorizados en España.

¿Qué límites condicionan las coberturas de un seguro de salud?

Que una cobertura no esté incluida en esa lista de exclusiones generales que acabamos de ver no significa que no esté sometida también a una serie de condiciones. Porque incluso ante situaciones en las que sí tienes derecho a la asistencia sanitaria por parte de tu compañía, las prestaciones que te ofrezcan pueden contemplar una serie de límites y requisitos.

El más relevante es el período de carencia, el límite temporal que afecta a la prestación de algunas garantías como la hospitalización de todo tipo, la asistencia a partos, el acceso a medios de diagnóstico de alta tecnología, a tratamientos especiales y a sesiones de Psicoterapia, entre otras. Sí tendrás, en cambio, atención médica primaria y de especialistas, atención de urgencias y acceso a medios de diagnóstico simples, entre otras prestaciones. 

Los límites en las coberturas de un seguro de salud también pueden tener naturaleza económica. Por un lado, se establece un límite económico en la cobertura de los gastos cubiertos en ciertas prestaciones, como pudiera ser los gastos médicos, hospitalarios, quirúrgicos y farmacéuticos en el extranjero contemplados por la Asistencia en viaje del seguro. La aseguradora se compromete al reembolso de dichos gastos, hasta una cantidad que suele rondar los 12.000 euros. Pero también se puede imponer una cuantía económica por el uso de un servicio: es lo que denominamos copago. En cuanto a las pólizas de reembolso, es este precisamente el afectado por el límite económico. Es decir, se garantiza el reembolso de gastos si se acuden a centros y facultativos fuera del cuadro médico de la compañía hasta un determinado porcentaje, que suele oscilar entre el 80% y el 90% del total. Aunque también depende de si los gastos se han producido en el extranjero.

Por otra parte, existen coberturas con un límite específico de uso. Por ejemplo, la hospitalización psiquiátrica. Lo habitual es que se establezca un máximo de 50 días para el ingreso hospitalario por este motivo (por año y asegurado). Una condición que se suma a la de supuestos en los que se presta esta atención hospitalaria y en los que queda excluida. Relacionado con el uso encontramos otro límite: el número de sesiones médicas cubiertas y que afectan a las especialidades de Psicoterapia, Podología, Fisioterapia y Rehabilitación (ya sea neurológica, cardíaca o del suelo pélvico).

¿Qué dicen las compañías acerca de estos límites y exclusiones?

Como ya hemos comentado, la inmensa mayoría de condicionados de pólizas de salud se hacen eco de las mismas exclusiones. Pero eso no significa que no pueda haber excepciones a la regla. Porque mientras la mayoría de seguros tiene como norma general no costear medicamentos, existen tipos seguros de salud en el mercado que ofrecen el reembolso de gastos de farmacia y vacunas, como Caser Salud Integral. En su caso, hasta 100 euros de ayuda por asegurado y año para gastos defarmacia y vacunas infantiles. 

DKV hace lo propio en sus pólizas de reembolso, como DKV Mundisalud. Este seguro, contratable también en la modalidad Premium, garantiza el reembolso del 50% de los gastos de farmacia tanto en España como en el extranjero, hasta un límite de 100 euros por asegurado y año y del 70% y hasta 500 euros en la opción Premium. Por su parte, MAPFRE mejora estas condiciones proponiendo el reembolso del 50% de gastos farmacéuticos, pero con un límites superior: hasta 200 euros. Dentro de este límite está contemplado el coste de vacunas alérgicas, las establecidas en el calendario vacunal obligatorio, y las necesarias para prevenir el tétano, la neumonía y la gripe. La condición extra es que las recetas deben ser superiores a 10 euros (cada una) para poder ser reembolsadas.

Otras diferencias afectan a intervenciones tan importantes como los trasplantes. Como ya anticipábamos antes, existen aseguradoras que cubren el trasplante de otros órganos. Un ejemplo de ello es la póliza hospitalaria de tipo mixto Adeslas Extra, que cubre los trasplantes de médula ósea y córnea, pero también de corazón, pulmón, hígado y riñón dentro de las prestaciones de su hospitalización quirúrgica. 

También puedes encontrar seguros de salud muy completos, como DKV Top Health que, en lo relativo a trasplantes, incluyen los de todo tipo de órganos e injertos óseos sin límite de reembolso. También se desmarcan las modalidades Integral y Mundisalud, que incluyen los trasplantes de córnea, corazón, hígado, médula ósea y riñón. La póliza modular, sin embargo, solo tiene en cuenta los trasplantes de córnea. MAPFRE Asistencia Sanitaria, por su parte, contempla los trasplantes córnea, corazón, hígado, riñón, pulmón, páncreas y médula ósea.

La hospitalización psiquiátrica suele presentar los mismos requisitos en la mayoría de compañías. Sin embargo, hay aseguradoras como AXA que marcan la diferencia cubriendo más de lo habitual. En su caso, 60 días al año en ingresos por este motivo. 

En cuanto a las carencias, también puedes encontrar diferencias entre las aplicadas por una y otra compañía. Incluso hay compañías que revisan estos períodos si vienes de otras compañías. Pero la principal distinción es en lo relativo a la duración. Por ejemplo, MAPFRE establece un período de seis meses para disfrutar de la hospitalización de cualquier tipo mientras que en otras compañías, como Sanitas, este es de diez meses (ocho para la obstétrica; esto es, para la asistencia al parto). 

Varían asimismo los límites de sesiones incluidas para garantías como la Psicoterapia: hasta 40 en Adeslas, por ejemplo, si se trata de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria. Lo habitual suelen ser 20 sesiones anuales por asegurado com las que ofrece Asisa, aunque también puedes encontrarte con que te ofrezcan menos, como Sanitas (15 sesiones).

Por último, los reembolsos presentan sus propios límites. Y no solo hablamos de un porcentaje del gasto total, sino también de las cuantías máximas que se garantiza reembolsar para prestaciones como honorarios médicos quirúrgicos, hospitalización, prótesis, asistencia hospitalaria, etc. Estos límites varían en función de dónde se hayan producido los gastos (en España o en el extranjero) y de la modalidad contratada. 

Por ejemplo, DKV establece diferentes límites para coberturas como la hospitalización (entre 300 euros y 1.200 euros), las consultas de especialistas y de urgencia (entre 80 euros por consulta y sin límite), las prótesis (entre 12.000 y 15.000 euros) y la asistencia hospitalaria (entre 50.000 euros y 250.000 euros al año), entre otras, según hayas optado por sus modalidades de DKV Mundisalud Complet, Plus, Classic o Élite.