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El copago y el reembolso en los seguros médicos

¿Conoces la diferencia entre póliza con copago y con reembolso?

Cada vez son más las personas que contratan seguros de salud como complemento a la sanidad pública. Algunos de los aspectos a tener en cuenta a la hora de buscar la póliza médica que mejor se adapte a nuestras necesidades son el copago y el reembolso pero, ¿qué son exactamente?

Vamos a centrarnos en el reembolso y los seguros que funcionan con este sistema, estableciendo además la diferencia con el concepto de copago. Y para ello, nada mejor que estudiar los seguros de salud de reembolso que ofrecen las principales aseguradoras que operan en el ramo de salud.

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¿Qué ofrecen las principales compañías en sus seguros de reembolso?

Con los seguros de salud de reembolso, las aseguradoras ofrecen un producto de libre elección, en el que el cliente decide quién quiere que le trate y en qué centro médico, independientemente del cuadro médico y de la red de clínicas (propias y/o concertadas) que le ofrece la compañía. Además, con la ventaja de poder ser atendido en cualquier lugar del mundo. Pero no todas las compañías contemplan los mismos límites, a la hora de cubrir esos gastos médicos de servicios proporcionados fuera de su cuadro médico. Estos son algunos ejemplos de los seguros médicos de reembolso que puedes contratar:

Compañía
Importe máximo de reembolso gastos médicos (España)
90%, hasta 500.000 euros (Sanitas Más 500.000) 90%, hasta 1.000.000 euros (Adeslas Premier) 90%, hasta 240.000 euros (Asisa Integral 240.000) Importe total de las facturas producidas en España y en el extranjero, salvo en odontología y en psicoterapia, (límites en las condiciones particulares de DKV Top Health) - 80 % Consultas y pruebas ambulatorias

- 90 % Módulo de gastos hospitalarios
Importe máximo de reembolso gastos médicos (extranjero)
90%, hasta 500.000 euros (Sanitas Más 500.000) 90%, hasta 1.000.000 euros (Adeslas Premier) 90%, hasta 240.000 euros (Asisa Integral 240.000) Importe total de las facturas producidas en España y en el extranjero, salvo en odontología y en psicoterapia, (límites en las condiciones particulares de DKV Top Health) - 80 % Consultas y pruebas ambulatorias

- 90 % Módulo de gastos hospitalarios
Asistencia de urgencia extranjero
Hasta 12.000 euros persona/año Hasta 12.000 euros persona/año Sí, a través de a través de Europ Assistance - Hasta 20.000 euros

- 150 euros para urgencias odontológicas
Hasta 12.000 euros persona/año
Reembolso de otros servicios/garantías
- Reembolso Sanitas Dental: 80 % hasta 400 euros por persona/año, en España

- Reembolso Farmacia: 50 % hasta 300 euros por persona/año en España y en el extranjero
Odontoestomatología: 1.000 euros anuales Psicología: límite 20 sesiones y 40 sesiones para trastornos de la conducta alimentaria (reembolso de 75 euros por sesión) Servicios de asistencia familiar y/o atención a la dependencia, hasta un límite máximo de 10.000 euros por asegurado - Gran Cobertura (opcional): reembolso de los gastos médicos, ampliando el límite de capital por asegurado a consumir en uno o varios años y por una o varias dolencias

- Reembolso de gastos de adopción nacional e internacional (hasta 12.000 euros)
¿Se puede gestionar el reembolso vía online?
Sí (a través de la web de Europ Assistance, si se trata de gastos en el extranjero)
Importe máximo de reembolso gastos médicos (España)
90%, hasta 500.000 euros (Sanitas Más 500.000)
Importe máximo de reembolso gastos médicos (extranjero)
90%, hasta 500.000 euros (Sanitas Más 500.000)
Asistencia de urgencia extranjero
Hasta 12.000 euros persona/año
Reembolso de otros servicios/garantías
- Reembolso Sanitas Dental: 80 % hasta 400 euros por persona/año, en España

- Reembolso Farmacia: 50 % hasta 300 euros por persona/año en España y en el extranjero
¿Se puede gestionar el reembolso vía online?
Importe máximo de reembolso gastos médicos (España)
90%, hasta 1.000.000 euros (Adeslas Premier)
Importe máximo de reembolso gastos médicos (extranjero)
90%, hasta 1.000.000 euros (Adeslas Premier)
Asistencia de urgencia extranjero
Hasta 12.000 euros persona/año
Reembolso de otros servicios/garantías
Odontoestomatología: 1.000 euros anuales
¿Se puede gestionar el reembolso vía online?
Importe máximo de reembolso gastos médicos (España)
90%, hasta 240.000 euros (Asisa Integral 240.000)
Importe máximo de reembolso gastos médicos (extranjero)
90%, hasta 240.000 euros (Asisa Integral 240.000)
Asistencia de urgencia extranjero
Sí, a través de a través de Europ Assistance
Reembolso de otros servicios/garantías
Psicología: límite 20 sesiones y 40 sesiones para trastornos de la conducta alimentaria (reembolso de 75 euros por sesión)
¿Se puede gestionar el reembolso vía online?
Sí (a través de la web de Europ Assistance, si se trata de gastos en el extranjero)
Importe máximo de reembolso gastos médicos (España)
Importe total de las facturas producidas en España y en el extranjero, salvo en odontología y en psicoterapia, (límites en las condiciones particulares de DKV Top Health)
Importe máximo de reembolso gastos médicos (extranjero)
Importe total de las facturas producidas en España y en el extranjero, salvo en odontología y en psicoterapia, (límites en las condiciones particulares de DKV Top Health)
Asistencia de urgencia extranjero
- Hasta 20.000 euros

- 150 euros para urgencias odontológicas
Reembolso de otros servicios/garantías
Servicios de asistencia familiar y/o atención a la dependencia, hasta un límite máximo de 10.000 euros por asegurado
¿Se puede gestionar el reembolso vía online?
Importe máximo de reembolso gastos médicos (España)
- 80 % Consultas y pruebas ambulatorias

- 90 % Módulo de gastos hospitalarios
Importe máximo de reembolso gastos médicos (extranjero)
- 80 % Consultas y pruebas ambulatorias

- 90 % Módulo de gastos hospitalarios
Asistencia de urgencia extranjero
Hasta 12.000 euros persona/año
Reembolso de otros servicios/garantías
- Gran Cobertura (opcional): reembolso de los gastos médicos, ampliando el límite de capital por asegurado a consumir en uno o varios años y por una o varias dolencias

- Reembolso de gastos de adopción nacional e internacional (hasta 12.000 euros)
¿Se puede gestionar el reembolso vía online?

Sanitas: hasta 500.000 euros, con acceso a la red hospitalaria de EEUU

En Sanitas dispones de varias opciones de seguros de reembolso, en función del capital máximo con el que te gustaría contar:

  • Sanitas Más 90.000 te devuelve el 70 % de los gastos, con un límite de 90.000 euros por asegurado y año.
  • Puedes ampliar este límite optando por Sanitas Premium 500.000, que te devuelve hasta 500.000 euros y te permite acceder a la red hospitalaria de EEUU.
  • Puedes añadir esta garantía a sus pólizas Más Salud y Más Salud Familia Plus. Sumando la opción de reembolso, es posible ser atendido en otros centros y por otros facultativos que no formen parte del cuadro médico de Sanitas.

Además, facilitan los trámites relacionados con el reembolso gracias al área virtual Mi Sanitas, en la que los asegurados pueden gestionar las solicitudes vía online.

Adeslas: hasta un millón de euros de reembolso

Adeslas cuenta con diversas alternativas de seguros de reembolso, como Adeslas Extra 150 mil y Adeslas Extra 240 mil. Pero también, con uno de los seguros que mejores condiciones ofrecen en el mercado español. Adeslas Premier plantea un reembolso máximo de un millón de euros, para que puedas ser atendido en cualquier lugar del mundo, por cualquier facultativo. Este importe se subdivide, como es habitual, estableciendo sublímites para las diferentes prestaciones. En el caso de Premier, dispones de 100.000 euros para cubrir los gastos en honorarios médicos y de 950.000 euros de reembolso para los gastos de asistencia sanitaria (con sus correspondientes sublímites: por ejemplo, 10.000 euros para reembolso de sesiones de Psicoterapia). Adeslas permite sumar además otras garantías a estos seguros de reembolso, como el subsidio por hospitalización.

Asisa: cobertura muy completa y hasta 240.000 euros de reembolso

Asisa también te permite elegir entre diferentes importes de reembolso, asegurando además una asistencia de calidad y a nivel mundial. Estas son las pólizas que puedes contratar: Asisa Integral 100.000, Asisa Integral 180.000 y Asisa Integral 240.000. Solo cambia el capital a recibir, todas las modalidades incluyen estas garantías (entre otras):

  • Consultas en medicina primaria y especializada
  • Pruebas diagnósticas
  • Tratamientos especiales
  • Hospitalización
  • Cirugía ambulatoria
  • Traslado en ambulancia
  • Prótesis e implantes
  • Trasplantes
  • Indemnización fallecimiento por accidente
  • Psicoterapia: 20 sesiones y 40 sesiones para trastornos de la alimentación.
  • Planificación familiar.
  • Medicina preventiva.

DKV: reembolso total con acceso a las clínicas de EEUU

DKV se desmarca de la competencia con su seguro DKV Top Health al garantizar el 100 % de la devolución de los gastos médicos, siempre que acudas a un facultativo o a un centro ajeno a DKV. Incluso si te hospitalizan en una clínica de EEUU. Además, te devuelve el 100 % del importe de medicamentos y vacunas. Otras opciones de reembolso son DKV Mundisalud, que ofrece el reembolso del 80 % de los gastos médicos y de asistencia sanitaria en España, y hasta el 90 % de los que se produzcan en el extranjero, incluyendo también el reembolso de farmacia y vacunas. Además, se comprometen a tramitar todas estas devoluciones en solo siete días.

MAPFRE: un seguro de reembolso por módulos, para poder elegir

Con MAPFRE puedes contratar un único producto pero con muchas ventajas. Especialmente una: la flexibilidad. Porque tú decides qué coberturas quieres, sumando el Módulo de Reembolso de Gastos Extrahospitalarios y/o el Módulo de Reembolso de Gastos Hospitalarios (90 % de reembolso). Estos módulos pueden ser completados con otras garantías complementarias, como Segundo diagnóstico internacional, Asistencia en extranjero y el Seguro Accidentes Personales. Sus asegurados cuentan además con orientació médica y otras ventajosas prestaciones de asistencia. Se desmarca de la competencia al incluir (contratando ambos módulos), el Reembolso de gastos de adopción nacional e internacional. Pero también al ofrecer una serie de servicios médicos —ecografías 4D, tratamientos estéticos, balón intragástrico, entre otros—a precios especiales.

¿Qué es un seguro de salud con reembolso?

El reembolso es una modalidad de póliza médica que permite al cliente acudir al centro médico que desee (esté dentro del cuadro médico de la aseguradora o no) pagando de su bolsillo los costes para que posteriormente la compañía devuelva parcial o totalmente los gastos médicos —atención primaria y de especialistas, hospitalización, etc.—en los que haya incurrido. Normalmente, el ámbito de cobertura de este seguro es mundial.

En cuanto a la cantidad a reembolsar, esta puede ser total o parcial. Variará dependiendo de qué compañía se trate, por ello tienes que informarte muy bien antes de contratar tu póliza. Las aseguradoras suelen reintegrar el 100 % del importe si el hospital o doctor elegido pertenece al cuadro médico y un porcentaje menor si la situación no es así (80 % o 90 %). Aunque como hemos visto, puedes encontrar excepciones, como DKV Top Health que plantea la devolución del total de las facturas.

Para obtener el reintegro, el proceso depende de la compañía, pero lo que se suele pedir al asegurado es que haga llegar a la aseguradora la factura original, el formulario de petición (disponible en sus webs) y la información de lo sucedido. Todo esto ha de hacerse dentro del plazo establecido, ya que si lo sobrepasas, no tendrás derecho al reembolso.

Debes tener en cuenta que el límite máximo de reembolso (el capital máximo a recibir), se divide, asimismo, en otros límites. A cada cobertura, prestación o servicio le corresponde un límite distinto. No dispondrás de la misma cantidad de dinero para cubrir los honorarios médicos que para los gastos hospitalarios. Asimismo, contarás con una cantidad máxima para cubrir los gastos de las sesiones de Psicoterapia y para los gastos de asistencia odontológica, por citar solo dos ejemplos.

Diferencia entre una póliza con copago y otra con reembolso

El copago es la cantidad de dinero que los asegurados tienen que abonar de más (independientemente de la prima del seguro) cuando hacen uso de algún tipo de servicio médico y que va desde 1 a 100 euros. Lo normal es que esas cantidades se abonen al mes siguiente, incorporadas a la correspondiente cuota mensual. Así, un seguro con copago está pensado para hacer un uso racional de los servicios que proporciona. Y especialmente dirigido, por tanto, a aquellas personas que no suelen acudir con frecuencia al médico.

Por tanto, la principal diferencia es que en el copago, no hay devolución. Aportas una cantidad que la compañía no te reembolsa, porque es la tarifa que establece por el uso de determinados servicios. En el reembolso, tu pagas la factura pero la compañía te devuelve después parte de la misma.

¿Para quiénes es recomendable el seguro de salud con reembolso?

Este tipo de pólizas son muy recomendables en el caso de que seas una persona que viaja mucho, ya que puede darse el caso de que te encuentres en algún lugar donde no tengas doctores pertenecientes al cuadro médico de la compañía. Ante este escenario, contar con un seguro que te permite recuperar los gastos médicos, te trate quien te trate y estés donde estés, se presenta como la mejor solución.

También es ideal si tienes alguna preferencia en cuanto a los médicos que quieres que te atiendan. Imagina que ya tienes un pediatra de confianza, fuera del sistema de Sanidad pública, y quieres que sea él quien siga tratando a tus hijos. En ese caso, el reembolso es tu mejor opción. Porque podrás seguir usando sus servicios sin pagar de más. La compañía se hace cargo, gracias al reembolso de gastos.

Es una forma, además, de prevenir, en caso de que sufras una dolencia tan grave como el cáncer. Porque algunas compañías (como ya hemos visto) te permiten acceder a la red de clínicas de EEUU. Algo que te va a aportar un plus de tranquilidad al darte más alternativas, ya que los hospitales norteamericanos cuentan con un reconocido prestigio y un alto porcentaje de éxito en todo lo relativo a tratamientos oncológicos.

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