Seguros médicos para funcionarios

Régimen General vs Régimen Especial de la Seguridad Social

Antes de ahondar en el tema de los seguros médicos para funcionarios es necesario establecer la diferencia entre Régimen General de la Seguridad Social y Régimen Especial de la Seguridad Social. Al primero se adscriben todos los trabajadores de la empresa privada. 

Los empleados de empresa pública -es decir, la que depende del Estado- pertenecen, junto a los trabajadores del mar, los trabajadores por cuenta propia o autónomos y otros colectivos; a regímenes especiales de la Seguridad Social, como se establece en la Ley General de la Seguridad Social, cuyo texto refundido fue aprobado por el Real Decreto Legislativo 8/2015, del 30 de octubre. 

Artículo 10.- Regímenes Especiales

"1. Se establecerán regímenes especiales en aquellas actividades profesionales en las que, por su naturaleza, sus peculiares condiciones de tiempo y lugar o por la índole de sus procesos productivos, se hiciera preciso tal establecimiento para la adecuada aplicación de los beneficios de la Seguridad Social.

2. Se considerarán regímenes especiales los que encuadren a los grupos siguientes:

• a) Trabajadores por cuenta propia o autónomos.
• b) Trabajadores del mar.
• c) Funcionarios públicos, civiles y militares.
• d) Estudiantes.
• e) Los demás grupos que determine el Ministerio de Empleo y Seguridad Social, por considerar necesario el establecimiento para ellos de un régimen especial, de acuerdo con lo previsto en el apartado 1.”

Los funcionarios se adscriben a tres Regímenes Especiales: Régimen Especial de los Funcionarios Civiles del Estado -desde una empleada de Hacienda hasta un director de Museo Nacional-, el Régimen Especial de los Funcionarios al servicio de la Administración de Justicia y el Régimen Especial de las Fuerzas Armadas.

El Régimen Especial de la Seguridad Social actúa en los mismos términos que el Régimen General. Por una parte, facilita acceso a un sistema de derechos pasivos; es decir, a pensiones por jubilación, viudedad, orfandad, etc. También a prestaciones de ayuda familiar. Y, por último, al mutualismo administrativo, con prestaciones sociales -como subsidios por incapacidad laboral- y sanitarias. 

Sin embargo, hay que puntualizar que desde el 1 de enero de 2011, todos los funcionarios que tomen posesión de su cargo están automáticamente adscritos al Régimen General de la Seguridad Social en lo que respecta a los derechos pasivos; esto es: ya no forman parte del Régimen de Clases Pasivas del Estado. 

No obstante, igualmente tendrán acceso al mutualismo administrativo. Es decir, a la asistencia sanitaria prestada a través de una serie de entidades: MUFACE, ISFAS y MUGEJU. Pero ¿qué significan todas estas siglas? ¿Qué son estas entidades y cómo prestan sus seguros médicos a los funcionarios? Seguimos resolviendo dudas en el siguiente apartado.

Mutualidades de los seguros médicos para funcionarios

Hemos visto que existen tres colectivos de funcionarios o empleados públicos, según sean funcionarios civiles, funcionarios que trabajan para la Administración de Justicia o que pertenecen a las Fuerzas Armadas.

Cada colectivo pertenece a una entidad o mutualidad distinta. Los Funcionarios Civiles reciben asistencia médica a través de la Mutualidad de Funcionarios Civiles del Estado, de ahí sus siglas: MUFACE. Los funcionarios de la Administración de Justicia forman parte de la Mutualidad General Judicial (MUGAJU) y los miembros de las Fuerzas Armadas, del Instituto Social de las Fuerzas Armadas o ISFAS.

La naturaleza -definición y objeto- de estas mutualidades queda recogida en la Ley General de la Seguridad Social. Concretamente, en el Capítulo VI (Colaboración en la gestión de la Seguridad Social), Sección 2ª (Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social):

Artículo 80. Definición y objeto

1. Son mutuas colaboradoras con la Seguridad Social las asociaciones privadas de empresarios constituidas mediante autorización del Ministerio de Empleo y Seguridad Social e inscripción en el registro especial dependiente de este, que tienen por finalidad colaborar en la gestión de la Seguridad Social, bajo la dirección y tutela del mismo, sin ánimo de lucro y asumiendo sus asociados responsabilidad mancomunada en los supuestos y con el alcance establecidos en esta ley.(...)

2. Las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social tienen por objeto el desarrollo, mediante la colaboración con el Ministerio de Empleo y Seguridad Social, de las siguientes actividades de la Seguridad Social: a) La gestión de las prestaciones económicas y de la asistencia sanitaria, incluida la rehabilitación, comprendidas en la protección de las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, así como de las actividades de prevención de las mismas contingencias que dispensa la acción protectora.”

La asistencia sanitaria no es la única protección que ofrecen las mutualidades a los funcionarios. Estas se encargan también de gestionar las prestaciones económicas por incapacidad laboral, riesgo durante el embarazo, etc. Pero sí es la prestación en la que más nos interesa profundizar. 

¿Qué compañías tienen un seguro médico para funcionarios?

Como ya hemos visto, existen tres regímenes especiales que agrupan a ciertos colectivos de funcionarios. Uno de ellos es el de los de la Administración Civil del Estado. Así, aproximadamente 1.500.000 personas disfrutan de dos niveles de protección o coberturas:

• Régimen de Mutualismo Administrativo: gestionado por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE).

• Régimen de Clases Pasivas, gestionado por la Dirección General de Costes de Personal y Pensiones Públicas -si han tomado su cargo con anterioridad a enero de 2011-.

En cuanto a lo que la asistencia sanitaria se refiere, MUFACE -al igual que MUGEJU e ISFAS- es una gestora de la Seguridad Social: desarrolla la misma actividad. Son los propios funcionarios quienes deciden si quieren recibir asistencia “en el sistema sanitario público o bien a través de los medios de las entidades de seguro libre que hayan concertado con la Mutualidad dicha asistencia”, según se especifica en la web de esta entidad que depende del Ministerio de Hacienda y Administraciones públicas

Los funcionarios tienen la última palabra en cuanto a la elección final entre sanidad pública y privada. Tienen derecho a escoger entre el sistema público y una de esas “entidades de seguro libre”. Pero, ¿a quienes se refiere concretamente cuando habla de estas entidades? Son compañías de seguros con las que MUFACE tiene acuerdos para prestar asistencia sanitaria a aquellos funcionarios que opten por un seguro privado. Y son cuatro: Adeslas, DKV, Asisa y el Igualatorio Médico-Quirúrgico Colegial o Igualatorio de Cantabria.

Adeslas también presta asistencia sanitaria a los funcionarios que forman parte de la Mutualidad General Judicial, así como Asisa, Caser, DKV, MAPFRE y Nueva Mutua Sanitaria del Servicio Médico. Por su parte, los funcionarios del Instituto Social de las Fuerzas Armadas pueden optar por Adeslas o Asisa. 

¿Cómo son estos seguros médicos para funcionarios?

Las entidades de seguros que mantienen conciertos con las mutualidades diseñan pólizas específicas para los mutualistas, es decir, seguros médicos para funcionarios. En Adeslas, por ejemplo, les ofrecen un nivel de protección muy completo, que incluye, además de asistencia médica, una amplia lista de garantías en materia de prevención: de riesgo cardiovascular, de obesidad, de cáncer y muchos más. 

Además, en Adeslas los funcionarios mutualistas pueden añadir “complementos” a esa cobertura médica de la que ya gozan: un seguro dental para toda la familia y el producto Adeslas Extra 150 Mil, para poder optar a la libre elección de médicos y centros y al reembolso de gastos.

Seguro médico funcionarios de MUFACE

Aunque como decimos, la cobertura ya es bastante completa. Esto es todo lo que ofrece Adeslas a los mutualistas de MUFACE:

• Atención primaria

• Atención especializada

• Atención de urgencia y emergencia

• Programas preventivos

• Cuidados paliativos

• Rehabilitación

• Salud bucodental

• Prestación farmacéutica y con productos dietéticos

• Transporte para la asistencia sanitaria

• Otras prestaciones: podología, terapias respiratorias y prestación ortoprotésica

La asistencia se presta tanto en consulta como a domicilio, en régimen ambulatorio y hospitalario. En cualquier caso, rigen las mismas condiciones y requisitos que cuando se trata de cualquier otro asegurado, cuando se trata de ciertas prestaciones como la asistencia a domicilio: solo para pacientes con enfermedades crónicas o cuya enfermedad les impide desplazarse y pacientes terminales.

El concierto con MUGEJU

En cuanto al concierto con MUGEJU, las coberturas son similares, si no casi idénticas. Entre estas se encuentran la hospitalización, tanto en régimen de internamiento como domiciliario pero también especialidades como la Rehabilitación y la Fisioterapia y acceso a tratamientos especiales, como los de Reproducción Humana Asistida.

Seguro médico DKV para funcionarios

DKV, por su parte, es la entidad que ofrece asistencia en exclusiva a los mutualistas tanto de MUFACE como de MUGEJU destinados y residentes en el extranjero, gracias al Concierto de asistencia sanitaria en el exterior. Actualmente, 200.000 funcionarios confían en la compañía DKV. Estos gozan de un alto nivel de protección, que incluye coberturas como atención primaria o especializada, domiciliaria, transfronteriza en los estados miembros de la UE, rehabilitación, salud bucodental, etc.

A estas, DKV suma ventajas particulares. Son las garantías con las que esta entidad se desmarca de otras competidoras en materia de protección de la salud, como la cobertura de Cirugía plástica y reparadora o la de Diagnóstico y tratamiento de la esterilidad. Además, cuentan con una línea médica de urgencias exclusiva para mutualistas y activa las 24 horas del día, así como de complementos para su salud, como el Programa de prevención de cáncer colorrectal.

Curiosamente, este último programa también se ofrece a los mutualistas que opten por el Igualatorio Cantabria. Esta entidad también presta asistencia a los tres regímenes especiales de funcionarios con cuyas mutualidades mantiene acuerdos.