Enfermedades que no cubren los seguros

¿Cuáles son las enfermedades que no cubren los seguros?

Si en el momento de firmar tu seguro de salud ya padecías alguna enfermedad, o tenías secuelas por un accidente o cualquier tipo de lesión, la compañía no te prestará asistencia sanitaria para tratar estos problemas, si la precisas en algún momento.

Las enfermedades que no cubren los seguros son las que las aseguradoras denominan enfermedades preexistentes; porque ya fueron diagnosticadas con anterioridad. Por eso tienen tanto peso en el cuestionario previo (si te preguntas qué pasa si miento al seguro, la respuesta corta ya te la hemos dado).

También en el propio condicionado, en el que aparecen como uno de los riesgos excluidos por la práctica totalidad de compañías. Si padeces una enfermedad preexistente y así lo declaras en el cuestionario (como es tu obligación), tus opciones pasan por:

• No poder contratar. Tener una de las enfermedades que no cubren los seguros puede constituir un motivo por el que decidieran finalmente no asegurarte.
• Contratar, pero pagando más. Algunas compañías podrían aceptarte, a cambio de un sobrecoste en la prima.
• Contratar, pero sin acceso a ciertas coberturas. La compañía podría limitarlas para compensar así el riesgo que asumen.

Tratamientos de enfermedades que no cubren los seguros

Tener diagnosticada una enfermedad previa a la contratación del seguro casi siempre va a ser un obstáculo para conseguir un precio en la sanidad privada no muy alejado del que conseguiría un paciente sano.

Sin embargo, que la dolencia sea diagnosticada una vez que la póliza ya ha entrado en vigor tampoco garantiza la asistencia sanitaria. Aquí también tenemos que hablar de una serie de enfermedades que no cubren los seguros con una cobertura del 100 %. En algunos casos, puedes recibir asistencia, pero no el tratamiento necesario para la curación. Vemos algunos ejemplos.

Diálisis y hemodiálisis

Entre los tratamientos especiales de muchas pólizas de salud se encuentran la diálisis y la hemodiálisis, ambos indicados para afecciones renales. Podrás acceder a ellos siempre y cuando no estemos hablando de una afección crónica, para la gran mayoría de compañías. En otras, las sesiones están limitadas. Hay excepciones positivas como la de Adeslas, que incluye ambos tratamientos en casos crónicos. Pero en términos generales, las afecciones renales crónicas son también enfermedades que no cubren los seguros, como norma habitual.

El cáncer, entre las enfermedades que no cubren los seguros al 100 %

Están limitados también los tratamientos contra el cáncer. Algunas prestaciones de Oncología como la reconstrucción post mastectomía y las dianas terapéuticas se reservan para determinados estadios de cáncer o tipos de tumores.

¿Está el SIDA entre las enfermedades que no cubren los seguros?

En algunas compañías se sigue incluyendo el SIDA entre las exclusiones generales. Por ejemplo, excluyen los tratamientos farmacológicos del SIDA y sus complicaciones. Sin embargo, el SIDA per se no puede ser motivo para excluir al asegurado, tal y como garantiza la reforma de la Ley 4/2018, de 11 de junio, por la que se modifica el texto refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y otras leyes complementarias.

Esta se llevó a cabo para garantizar el acceso de ciertos colectivos a una póliza de salud. En una Disposición única (sobre la Nulidad de las cláusulas) se establece que:

“Serán nulas aquellas cláusulas, estipulaciones, condiciones o pactos que excluyan a una de las partes, por tener VIH/SIDA u otras condiciones de salud”.

Enfermedades que no cubren los seguros, por culpa de la carencia

Hay enfermedades que no cubren los seguros, pero no por aparecer entre la lista de exclusiones. Y tampoco por ser previas a la contratación. Son enfermedades que, de hecho, están cubiertas por un seguro médico privado en la mayoría de compañías y además son diagnosticadas por un profesional de su cuadro médico.

Entonces, ¿cuándo y por qué podemos incluirlas entre las enfermedades que no cubren los seguros? Siempre y cuando no hayas superado el período de carencia, que afecta a actos médicos como los medios de diagnósticos, los tratamientos especiales y las intervenciones quirúrgicas, entre otros. Una carencia supone limitar la respuesta que va a tener la aseguradora ante esa contingencia.

En este sentido, hablamos de enfermedades que no cubren los seguros hasta que lleves un tiempo en la compañía. Porque no podrás acceder a los medios de diagnóstico complejos hasta pasados al menos seis meses; ni a las intervenciones y la hospitalización, hasta ocho meses después de que tu póliza entre en vigor. También deberás esperar entre seis y ocho meses para que puedan aplicarte un tratamiento especial, como la diálisis.

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Más allá de las enfermedades que no cubren los seguros: otras exclusiones

Más allá de las enfermedades que no cubren los seguros encontramos otras situaciones en las que tampoco podrás contar con tu aseguradora. Estos supuestos se presentan como exclusiones generales a la cobertura y te toparás con ellos en prácticamente cualquier condicionado de seguro de salud.

Los extractos (vacunas) en los tratamientos de Inmunoterapia

En jerga sanitaria se conocen como extractos. Popularmente, como “vacunas para la alergia”. En realidad, se trata de pequeñas cantidades —extractos— del alérgeno en cuestión que provoca la reacción en el paciente. El tratamiento consiste en ir administrando dosis de manera creciente y a intervalos regulares, para que el alérgico desarrolle tolerancia al alérgeno.

Se considera la terapia más eficaz para aliviar los síntomas (como rinitis, asma, etc.) de aquellas personas expuestas a elementos no evitables, como el polen. Con un seguro, en caso de alergia, podrás visitar al alergólogo y recibir este tratamiento. Pero el coste de los extractos correrá de tu cuenta, como norma general.

Las prótesis (con excepciones)

Como norma general, la aseguradora no asume el coste de prótesis e implantes en un seguro de salud. En todo caso, tenemos que hablar de excepciones; o de distinciones. Las prótesis cubiertas por el seguro son las internas; es decir, que se han utilizado o implantado en una intervención quirúrgica, como la prótesis mamaria en una reconstrucción post-mastectomía, las prótesis cardiovasculares (marcapasos, prótesis de by-pass, etc.). Las que no quedan cubiertas son las prótesis externas (para sustituir miembros), las órtesis (dispositivos externos que sirven de apoyo) y las ortoprótesis, que combinan ambas funciones. El coste de estas ha de asumirlo, generalmente, el asegurado.

La hospitalización psiquiátrica, si no hay trastorno mental previo

La hospitalización de tipo psiquiátrico presenta unas características muy particulares. Mientras que, por ejemplo, en el caso de intervención quirúrgica es posible estar ingresado sin límite de días, en las hospitalizaciones psiquiátricas se establece un límite de, normalmente, 45 días por año y asegurado. Aunque para compañías como MAPFRE, el límite es algo más alto (60 días). Además, esta hospitalización debe responder a la agudización de un proceso crónico.

Es decir, está indicada para personas con trastorno mental crónico ya diagnosticado que sufran un brote o un “período de agitación”. Además, deben haber sido diagnosticados por los profesionales del cuadro médico de la compañía. Los trastornos mentales graves y crónicos, por tanto, no forman parte de las enfermedades que no cubre el seguro.

El Psicoanálisis en terapias psicológicas

Hay muchas compañías que incluyen la especialidad de Psicología; no solo para realizar consultas al especialista, sino también ofreciendo la posibilidad a sus asegurados de acudir a terapia con un psicólogo. Pero esta está limitada: se excluye el Psicoanálisis en la práctica totalidad de compañías, pero también otro tipo de terapias, como la de grupo y de pareja, y la hipnosis. En definitiva, cualquier terapia no-conductual. Además, ten en cuenta que las sesiones de Psicoterapia que sí están incluidas son limitadas (entre 20-40 sesiones por año y asegurado, según la compañía) y/o pueden presentar copago.

La asistencia por complicaciones derivadas de la Cirugía estética

Una operación de cirugía plástica con fines únicamente estéticos no es, para una aseguradora, una necesidad médica. Si te sometes a este tipo de intervenciones lo haces por propia voluntad y, de alguna manera, tendrás que asumir las posibles consecuencias —tras una mala intervención o complicaciones derivadas de la misma—. Una buena opción es contratar un seguro de salud que cuente con Cirugía plástica y estética entre sus servicios de salud y bienestar, como Sanitas. Te ahorrará mucho dinero, porque te ofrecerán esos servicios a un precio muy inferior al de mercado.

La asistencia por intoxicación etílica y/o sustancias

Existen determinados supuestos que requieren asistencia médica en los que tu compañía se puede negar a prestarla. Muchos tienen que ver con un mismo motivo: que esa solicitud venga derivada de un problema que se considera tu responsabilidad. Lo hemos visto con la cirugía estética. En el caso de las intoxicaciones por alcohol y drogas, para la compañía es una clara negligencia del asegurado.

Es como si tuvieras un accidente y destrozaras tu coche. Pero resulta que has dado positivo en el test de alcoholemia. En ese caso, no importa que tu coche esté asegurado a todo riesgo. Pese a ser daños propios, no son daños de los que la aseguradora se va a hacer cargo. Ocurre lo mismo si acabas en el hospital por causas que no son ajenas a tu voluntad.

Los estudios y terapias genéticos

Es una de esas normas generales que suelen afectar a casi todas las pólizas. Son servicios que no se cubren, como parte de las garantías de un seguro. Ahora bien, existen compañías que sí las ofrecen por otros medios. Es el caso de DKV y Caser con sus carteras de servicios relacionados con la salud. Ambas facilitan acceso a sus asegurados a este tipo de pruebas, a precios franquiciados. De hecho Caser+beneficios, la plataforma de servicios de salud y bienestar de Caser, cuenta con toda un área dedicada a la Genética, con pruebas como el Estudio de Trombofilia y el Test Genético de Cardiopatía. En el Club Salud y Bienestar de DKV también cuentan con una amplia gama de Estudios genéticos predectivos, como el Perfil Genético de Celiaquía.

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Leer bien la letra pequeña de un seguro antes de firmar es fundamental para evitar sorpresas en el futuro. Pero entendemos lo complicado que puede ser a veces acceder a estas condiciones. Y que es mucha la información que necesitas recopilar para tomar una buena decisión.

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Qué seguro cubre enfermedades preexistentes y otras preguntas frecuentes

Damos voz al usuario e intentamos resolver sus dudas respondiendo a las preguntas que más se formulan en la red sobre enfermedades que no cubren los seguros. Y sobre exclusiones, en general. Porque la letra pequeña es algo que preocupa especialmente a cualquiera que esté a punto de firmar un contrato de seguro.

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¿Por qué hay enfermedades que no cubren los seguros?

Para poder responder tendríamos que distinguir entre diferentes casuísticas. Si hablamos de las enfermedades que no cubren los seguros como norma general —las preexistentes— el motivo es el alto coste médico asociado a estas dolencias. Por ejemplo, si eres diabético, necesitarás acudir a menudo al especialista, podrías necesitar ser hospitalizado y además requieres de un tratamiento crónico. En cuanto a las enfermedades que no cubren los seguros antes de cumplir la carencia, se trata de evitar que alguien contrate un seguro médico solo para operarse o para ser sometido a un tratamiento.

¿Qué seguro cubre enfermedades preexistentes?

Como norma general, ninguno. Las enfermedades preexistentes son precisamente esas enfermedades que no cubren los seguros de salud. Para poder acceder a todos los medios que proporciona la aseguradora para tratar una enfermedad (o las complicaciones derivadas de la misma), tiene que ser diagnosticada por un profesional del cuadro médico de tu compañía.

¿Hay algún seguro médico sin exclusiones?

Nunca encontrarás un seguro que te cubra en el 100 % de las situaciones. Y que te proporcione asistencia sanitaria siempre, con independencia de la causa que te lleve a solicitarla. Cualquier seguro médico establecerá una serie de supuestos en los que no te prestará cobertura, como que el asegurado haya actuado con negligencia o la asistencia sea necesaria para tratar una enfermedad previa a la contratación de la póliza.